学生向けサービス

「学研災付帯 学生生活総合保険」の保険金ご請求受付フォームです。

「学研災(=学生教育研究災害傷害保険)」については、各大学のご担当窓口にお問い合わせください。
弊社より東京海上日動火災保険(株)に連絡し、保険金のご請求に必要な書類をご案内いたします。
ご入力いただいた内容についてお電話等でご照会させていただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。

※ご入力いただいた内容に不備があります。
入力内容をご確認ください。

お客様情報

加入者番号
(不明の場合は空欄可)
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学生氏名(漢字)(必須)
学生氏名(カナ)(必須)
生年月日(必須)

ケガ・病気の概要

ケガの方はチェック
ケガをした場所
(ケガの場合は必須)
ケガをした状況
(ケガの場合は必須)
ケガをした日
(ケガの場合は必須)
初診日(必須)
状況の詳細(必須)

傷病名、またはケガ・病気の詳細(初診に至るまでの経緯、受傷部位、症状など)を具体的にご記入ください。
(例)
ランニングをして、足を痛めた。自然に治ると思っていたが、良くならず、整形外科受診。右足底筋膜炎と診断された。
(例)
風邪をひいて1回通院した。
※歯科疾病治療のための通院、精神障害による入通院、痔核・裂肛等による入通院は、お支払い対象外です。

保険金請求書類の送付先・ご連絡先

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(その他を選択の場合は氏名、続柄をご記入ください)

氏名
学生との続柄
郵便番号(必須)
-
住所(必須)
電話番号(必須)
- -

ご連絡者

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氏名
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お客様の個人情報は、弊社が保険会社より委託を受けて行う保険の募集、保険事故の対応(保険会社への連絡)、およびこれらに付帯・関連するサービスの提供に利用させていただき、その他の目的に利用することはありません。
必要に応じて、(団体契約者)公益財団法人日本国際教育支援協会および(幹事代理店)有限会社国大協サービス、または大学への提供を行う場合がございます。
お客様がこの保険金ご請求フォームによりご通知をされた時点を以って、傷病名等の保健医療に関する情報を保険金のお支払に必要な範囲で弊社が取得・利用することにご同意いただいたものと取り扱わせていただきます。
お客様との通信は、インターネット標準の暗号化技術(SSL)により保護されております。